非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的临床诊治思维

1.引 言

在不少人的观念中，风湿性疾病(风湿病)就是那些因天气变化出现腰酸腿痛的疾病，只将关节炎视为风湿病。

其实，风湿病的范围远远不止这些，风湿病包括全部的结缔组织病(包括系统损害为主的和关节损害为主的)、骨关节退行性病变(如骨关节炎)，以及代谢因素导致的关节病变(如痛风)等等。

在临床实践中，许多被临床各科视为疑难病例的患者，实际上多是风湿病病人。

例如，一个以炎症性病变为特征的疑难病例，临床、病原学和病理学检查均找不到感染和肿瘤的证据，临床诊治应如何下手?

本文着重谈谈有关的诊治思维体会。

2.非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的诊治思维

2.1从成人斯蒂尔病的诊治谈起

成人斯蒂尔( Still)病是一种自身免疫性风湿病。

临床上以发热、关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征；

实验室检查呈现非特异性的炎症反应；

病人还常出现咽喉疼痛、肝功能损害，肝、脾、淋巴结肿大等；

而类风湿因子和抗核抗体往往阴性。

成人斯蒂尔病的热型常为每日1个热峰，多超过39℃，部分可有多个热峰。

在发热间歇期，精神和食欲等接近正常，仅因较长时间发热而显得疲倦，不象癌性发热和感染性发热那样表现出消耗性体质。

大多数伴有皮疹和关节痛，少数病人的皮疹或关节痛仅见于起病初期，呈一过性，容易被忽略而导致诊断思路错误。

白细胞增高和中性粒细胞增高是成人斯蒂尔病的特点，也是感染性疾病的特点。

在成人斯蒂尔病的诊断方面，血清铁蛋白显著升高是一个有意义的实验室指标，虽然肿瘤、感染和各种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高，但多是轻度增高，成人斯蒂尔病的血清铁蛋白往往高出正常值高限的3～5倍以上，严重者可高出几十倍以上。

我们最近的研究显示，在高热3周以上，尚未能明确病因的发热查因的病人中，如果血清铁蛋白在1 250ug/L以上，诊断成人斯蒂尔病的阳性预测值为74.3％；如果血清铁蛋白在2 500ug/L以上，诊断成人斯蒂尔病的阳性预测值为83.3％。

可见血清铁蛋白应该成为发热查因病人的常规临床检验项目之一，并且实验室应该报告具体数值。

许多医院的实验室对血清铁蛋白的上限只报告到500ug/L，超过此值者仅报告超过500ug/L，这对发热查因病人是没有意义的。

目前治疗成人斯蒂尔病主要依靠大剂量肾上腺皮质激素(激素)。

因此，成人斯蒂尔病的治疗需要寻求更佳的方法。

近几年我们成功地运用尼美舒利与甲氨蝶呤联合治疗成人斯蒂尔病，获得比激素更佳的疗效和更少的不良反应，有希望结束长期依靠大剂量激素治疗成人斯蒂尔病的现状。

方法：

尼美舒利50～100 mg，每12小时1次；

生理氯化钠40 mL加甲氨蝶呤10～15 mg静脉注射，每周1次，部分病人需要加用小剂量激素(泼尼松10 mg／d)。

出汗过多者，需注意水、电解质平衡。

治疗初期需注意病人的食欲变化，有明显食欲下降者须警惕检查肝功能，有报道口服尼美舒利者中，极少数可出现严重肝损害，我们遇见过2例尼美舒利严重肝损害者，均有食欲明显下降的先兆。

2.2长期不明原因发热的诊治思维

临床上还常见到一些长时间不明原因发热的病人，反复行细菌学、寄生虫学等检查结果均阴性，多种抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗也不能解决问题，也找不到肿瘤和典型结缔组织病的证据，白细胞不高，或缺乏皮疹和关节痛，无法诊断成人斯蒂尔病。

这类病人常常经多方面会诊也无法明确诊断。

医生只是感觉不象感染，但又没有绝对的把握排除感染。

对于这种感染可能性不大，又不能完全排除感染的病人，可以在密切观察之下，试验性使用具有较强退热作用的非甾体抗炎药(如尼美舒利)。

使用尼美舒利对感染性疾病病人不构成威胁，可以用于不明原因发热病人的诊断性治疗。

根据我们的经验：

如果用尼美舒利治疗，能使病人体温维持在正常范围持续2周以上，则感染性发热的可能性很小，因为尼美舒利不是抗生素，对感染性发热不会有持续的疗效。

如果病人用2周的尼美舒利症状控制良好，则视病情的需要，可以考虑加用适当的慢作用药(如甲氨蝶呤)，以进一步控制发热的原发病。

在治疗中仍需继续努力寻求正确的诊断。

如果应用尼美舒利治疗期间，病人的体温由高热转为低热，或者用尼美舒利治疗后，病人由每日发热转变为每间隔一至数日1个热峰，则感染性发热的可能性很大，需要再寻找感染病灶。

我们的体会是，

结核性发热的病人在用尼美舒利之后体温往往下降一些，但难以长时问维持在正常范围；

有深部化脓感染病灶或厌氧菌感染病灶的病人，常常在用尼美舒利之后其热型变为间歇热；

肿瘤性发热病人在用尼美舒利治疗之后初期会有较好的效果，但数周后又慢慢失效了。

这些规律只是个人经验，不是绝对的，发热查因的病人需要一边治疗，一边观察，不断调整诊断思路和治疗方案。

2.3非感染非肿瘤性炎症的诊断思维

除上述讨论的不明原因发热之外，临床上还不时见到一些不明原因占位性病变的病人，临床和病理均不能诊断是肿瘤抑或感染性肿块。

上述等等这些在临床上不算太罕见的疑难病例，临床医生很难下一个准确的诊断，只能够从临床、实验室和其它辅助检查、病理检查等方面，判断该病变的性质是一种非感染性、非肿瘤性的炎症性疾病。

这些病人的病情常常是在发展着，如果按照机械的临床诊治思路，一定要等到确诊才能下药，这类病人只能坐以待毙。

为了解决这类临床上无法下诊断的疑难病例的进一步治疗问题，我们提出“非感染非肿瘤性炎症”的诊断思路，并按照下述“风湿免疫科医生的临床诊治思维”，进行探索性的治疗，多可获得成功。

2.4风湿免疫科医生的临床诊治思维

多数风湿病是自身免疫介导的炎症性疾病。

不论是SLE、血管炎，还是类风湿关节炎、皮肌炎，治疗上均有一些共性，就是消炎和调节免疫。

所以风湿科医生审视一个病人的时候，往往不能只看病人的损害发生在哪个系统和脏器，更重要的是看其病变的性质。

临床上许多内科的疑难病例会诊，讨论的结果常常是不了了之，谁也说不清楚该下个什么诊断。由于不能确诊，治疗也就无从下手。

风湿科医生面对这类无法下诊断的疑难病例时，应从病变的性质来看问题，是否炎症性疾病?是感染性炎症还是非感染性炎症?是肿瘤性炎症还是非肿瘤性炎症?

发热查因也是临床上的难题，发热主要的3大原因：感染、肿瘤和风湿病。

如果确实无法下诊断，就要考虑感染的几率有多大?能不能排除肿瘤?

如果能排除感染和肿瘤，即使无法诊断为一个确切的疾病，也会有非感染性、非肿瘤性发热的概念，这就形成了“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个风湿免疫科的临床思维。

临床上面对一个无法下诊断的炎症或发热病人，医生常常是感觉不象感染，但又没有绝对的把握排除感染。

例如1例长时间(数周至数月)不明原因发热的病人，反复行细菌学检查阴性，多种抗生素治疗无效，正规试验性抗结核治疗无效。对于这种感染可能性不大，又不能完全排除感染的病人，可以在密切观察之下，试验性地行抗风湿治疗。

试验性抗风湿治疗不是靠激素，而是根据上述抗炎与免疫抑制治疗由温和至强烈的次序进行，如果排除感染的把握不够大，则先选非甾体抗炎药，排除感染的把握愈大，选药则可按病情需要往后移。一边治疗，一边判断，一边调整。

例如长期不明原因发热的病人，先用非甾体抗炎药尼美舒利治疗两周，如果能够完全控制发热，则感染的可能性甚小，可以考虑加用甲氨蝶呤，以巩固疗效。

还要注意一些占位性病变，开始时病理不能诊断肿瘤，抗风湿治疗也有效，肿块缩小，但继续治疗数周至数月后，逐渐失效，肿块又逐渐增大，此时淋巴瘤的可能性很大，必须再次取标本作病理检查。

临床上有不少以炎症或发热为特征的病例，既不是感染，也不是肿瘤，按目前各个典型风湿病的诊断标准也无法下诊断。

这些病人中有些是疾病尚未典型化，有些可能是某一尚未被命名的疾病。

“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个风湿免疫科的临床思维，可以使这些临床上难之又难的疾病简单化。

但是需要注意两个问题：

①避免形成懒惰的临床思维，未排除感染和未排除肿瘤就往这里靠；

②治疗这类诊断不确定的病人一定要密切观察，不断反思，不断纠正诊断思路和调整治疗方案。

3.小 结

我们提出“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个临床诊治思维，一方面是为疑难病的诊治提供一个思路；另一方面也提示，在综合性的医院建立风湿科，不仅可解决典型风湿病的治疗，更重要的是提高该院对疑难病的诊治水平。

来源：杨岫岩.非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的临床诊治思维[J].新医学,2005,36(8):440-441.

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